○丹波市介護サービス事業者等の監査実施要綱
令和6年8月15日
告示第415号
丹波市介護サービス事業者等の監査実施要綱(平成20年丹波市告示第902号)の全部を改正する。
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の6、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第114条の2、第114条の5、第114条の6、第115条の7、第115条の8、第115条の9、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28、第115条の29、第115条の45の7、第115条の45の8及び第115条の45の9の規定に基づき、介護サービス事業者等に対して行う介護給付等対象サービスの内容及び介護報酬等の請求に関する監査の基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(定義)
第2条 この要綱において「介護サービス事業者等」とは、次の各号に掲げる事業者等をいう。
(1) 指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(2) 指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)
(3) 指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(4) 指定介護老人福祉施設若しくは指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者であった者
(5) 介護老人保健施設の開設者、介護老人保健施設の管理者又は医師その他の従業者(以下「介護老人保健施設開設者等」という。)
(6) 介護医療院の開設者、介護医療院の管理者又は医師その他の従業者(以下「介護医療院開設者等」という。)
(7) 指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(8) 指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)
(9) 指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者
(10) 法第115条の45第1項第1号に規定する事業(以下「第1号事業」という。)に係る指定事業者(以下「指定第1号事業者」という。)若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定第1号事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定第1号事業者等」という。)
2 この要綱において「介護給付等対象サービス」とは、介護給付若しくは予防給付又は第1号事業に係るサービスをいう。
3 この要綱において「介護報酬等」とは、介護給付等対象サービスに係る費用をいう。
(監査の方針)
第3条 監査は、介護サービス事業者等が実施する介護給付等対象サービスの内容及び介護報酬等の請求について、市長が条例、規則等で定める介護サービス事業者等の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていないと認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬等の請求について不正を行っていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は不正の手段により指定等を受けていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)、又は介護給付等対象サービスの利用者又は入所者若しくは入居者(以下「利用者等」という。)について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号。以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき市長が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合(以下「人格尊重義務違反」という。)において、市長が、当該介護サービス事業者等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護サービス事業者等に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「立入検査等」という。)を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。
(監査対象となる介護サービス事業者等の選定基準)
第4条 監査は、次の各号に掲げる情報を踏まえ、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認める場合に立入検査等により行うものとする。
(1) 要確認情報
ア 通報、苦情及び相談に基づく情報
イ 市長が高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報
ウ 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
エ 連合会又は保険者からの通報情報
オ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す介護サービス事業者等
カ 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(2) 運営指導における情報 法第23条により指導を行った市町村長又は法第24条により指導を行った厚生労働大臣又は都道府県知事が介護サービス事業者等において認めた(その疑いがある場合を含む。)指導基準違反等及び人格尊重義務違反
(監査の方法等)
第5条 指定又は許可の権限がある介護サービス事業者等に対する監査方法は、次に掲げるとおりとする。
(1) 市長は、監査の対象となる介護サービス事業者等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により、監査開始時に通知する。ただし、法第23条により運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通告する。
ア 監査の根拠規定
イ 監査の日時及び場所
ウ 監査担当者
エ 監査対象介護サービス事業者等の出席者(役職名等で可。)
オ 必要な書類等
カ 虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定
(2) 市長は、監査の実施に当たっては、事前に、関係する自治体及び監査の対象が指定地域密着型サービス事業者等又は指定地域密着型介護予防サービス事業者等の場合は当該事業者を指定している全ての市町村長に情報提供を行い、必要に応じ同時に監査を実施する等の連携を図るものとする。
2 指定又は許可の権限が兵庫県(以下「県」という。)にある介護サービス事業者等(以下「県指定介護サービス事業者等」という。)に対する市による監査方法は、次に掲げるとおりとする。
(1) 市長は、監査の対象となる介護サービス事業者等を決定したときは、前項第1号に準じて通知する。
(2) 市長は、監査を行う場合は、兵庫県知事(以下「県知事」という。)に対し事前に監査を実施する旨の情報提供を行い、連携を図るものとする。
(3) 市長は、県指定介護サービス事業者等について指定基準違反等又は人格尊重義務違反を認めたときは、文書により県知事に通知を行うものとする。この場合において、県と同時に監査を行った場合には、省略することができる。
(行政上の措置)
第6条 市長は、指定基準違反等又は人格尊重義務違反が認められた場合には、法第5章及び第6章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」、「設備の使用制限等」、「変更命令」、「業務運営の勧告、命令等」、「許可の取消し等」の規定に基づき行政上の措置をとるものとする。
2 市長は、前項の規定により勧告を受けた介護サービス事業者等が当該期限内に勧告に従わないときは、その旨を公表することができる。
3 市長は、第1項の規定により勧告を行った場合は、当該介護サービス事業者等に対し期限を定めてとった措置について、文書により報告を求めるものとする。
(命令)
第8条 市長は、介護サービス事業者等が正当な理由がなくその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該介護サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。
2 市長は、前項の命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。
3 市長は、第1項の規定により命令を行った場合は、当該介護サービス事業者等に対し期限を定めてとった措置について、文書により報告を求めるものとする。
(指定の取消し等)
第9条 市長は、介護サービス事業者等の指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容等が、法第78条の10各号、第84条第1項各号、第115条の19各号、第115条の29各号及び第115条の45の9各号のいずれかに該当する場合は、当該介護サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消等」という。)をすることができる。
(監査結果の通知)
第10条 市長は、監査の結果を文書により通知する。この場合において、前3条のいずれかに該当する場合は、それらの通知に代えることができる。
2 市長は、前3条に該当しない改善を要すると認められた事項について、期限を定めて報告を求めるものとする。
(聴聞等)
第11条 市長は、監査の結果、当該介護サービス事業者等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認めた場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。
(経済上の措置)
第12条 市長は、取消処分等(命令を除く。)を行った場合において、当該介護サービス事業者等が法第22条第3項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬等の支払を受けているときには、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得とし、当該支払に関係する保険者に対し、当該不正利得の徴収等を行うよう要請するものとする。
2 市長は、前項の不正利得について当該介護サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還させるべき額に100分の40を乗じて得た額を併せて徴収するものとする。
2 市長は、法第197条第2項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、別に定めるところにより、厚生労働省に報告する。
(その他)
第14条 この要綱に定めるもののほか、監査に関し必要な事項は、市長が別に定める。
附則
この要綱は、公布の日から施行する。