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丹波市外での予防接種を希望される方へ

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年9月25日更新

予防接種の市外接種 対象者と予防接種の種類

 丹波市では、以下に掲げる特別な事情により市内医療機関で予防接種を受けることが出来ない方について、市外の医療機関での予防接種費用の助成を行っています。なお、対象となる予防接種は、予防接種法にもとづく定期接種のみです。

1 乳幼児 

1)出産等により市外の実家に里帰り中の場合
2)主治医が市外医療機関の場合(ただし、疾患・アレルギー等があり、市外の医療機関に通院する必要があると認められた者)

予防接種の種類

ロタ・ヒブ・小児用肺炎球菌・B型肝炎・四種混合・BCG・麻しん風しん混合・水痘・日本脳炎・二種混合。
(小児のインフルエンザは、任意接種のため不可)

2 65歳以上の高齢者

1)市外医療機関への長期入院(1ヶ月以上)、または介護施設等への長期入所の場合。(通院は認めない。)
2)市外の親族宅で療養中等、本人が丹波市に住んでいない場合。

※65歳以上の高齢者に加えて、60歳から65歳未満の方で、心臓・腎臓・呼吸器及びヒト免疫不全ウイルスの機能障害により身体障害者手帳1級をお持ちの方も対象です。

 

予防接種の種類

高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ

 市外での定期予防接種をご希望の方へ(高齢者) [Wordファイル/283KB]

申請方法と流れ

1 健康課まで来所または電話により、申出をしてください。丹波市区域外(市外)予防接種実施申請書(様式第1号)をお渡しします。(申請書は下記からダウンロード可。)


2 申請書を健康課に提出します。(郵送申請可。)

3 申請内容を確認したのち、1~2週間後に承認通知、依頼書(医療機関あて・市町村あて)、予診票そして丹波市区域外(市外)予防接種助成金申請書兼請求書(様式第3号)を送付します。

4 上記の書類を予防接種を受ける市外医療機関に提示し予約します。

5 接種を受けます。この際、接種に係る費用については全額自己負担となりますので、医療機関で全額お支払いください。

6 接種後、請求書(様式第3号)に領収書原本と予診票を添えて、すみやかに健康課まで申請してください。(郵送申請可。申請期限は接種後1年以内)

7 指定の口座に、丹波市が規定する金額を振り込みます。(約1~2カ月後)

申請書

1 小児用申請書(PDFかExcelどちらかをご利用ください。)

PDF/小児用 丹波市区域外(市外)予防接種実施申請書(様式第1号) [PDFファイル/106KB]

Excel/小児用 丹波市区域外(市外)予防接種実施申請書(様式第1号) [Excelファイル/21KB]

 

2 高齢者用申請書(PDFかExcelどちらかをご利用ください。)

PDF/高齢者用 丹波市区域外(市外)予防接種実施申請書(様式第1号) [PDFファイル/124KB]

Excel/高齢者用 丹波市区域外(市外)予防接種実施申請書(様式第1号) [Excelファイル/23KB]

記入例 高齢者用申請書(様式第1号) [PDFファイル/190KB]

 

施設職員や親族が代行して申請する場合

本人また家族から添付の委任状を提出していただき、予防接種の関連手続きの委任を受けるようにしてください。

 委任状 [PDFファイル/55KB]