介護保険負担限度額認定証について／丹波市ホームページ

介護保険施設に入所（滞在）すると、介護サービス費用の利用者負担分を支払う他に居住費・食費を支払うことになります。居住費・食費の具体的水準については、利用者と施設との契約によることが原則になりますが、所得の低い人については負担の上限額（負担限度額）が定められ、一般の人に比べると負担が軽減されます。負担限度額については、利用者負担段階ごとに定められています。

認定要件と利用者負担段階

利用者負担段階
利用者負担段階	対象者	預貯金・有価証券・現金・負債などの資産の合計
第1段階	生活保護受給者
第1段階	世帯の全員（世帯分離をしている配偶者を含む）が市民税非課税の老齢福祉年金受給者	単身で1000万円以下夫婦で2000万円以下
第2段階	世帯の全員（世帯分離をしている配偶者を含む）が市民税非課税で、課税年金収入額と合計所得金額と非課税年金収入額の合計額が80.9万円以下の方	単身で650万円以下夫婦で1650万円以下
第3段階（1）	・世帯の全員（世帯分離をしている配偶者を含む）が市民税非課税で、課税年金収入額と合計所得金額と非課税年金収入額の合計額が80.9万円超120万円以下の方	単身で550万円以下夫婦で1550万円以下
第3段階（2）	・世帯の全員（世帯分離をしている配偶者を含む）が市民税非課税で、課税年金収入額と合計所得金額と非課税年金収入額の合計額が120万円超の方	単身で500万円以下夫婦で1500万円以下
第4段階	上記利用者以外の方	制度の対象外

合計所得金額とは、収入金額から必要経費に相当する金額を控除した金額のことで、扶養控除や医療費控除などの所得控除をする前の金額です。

非課税年金とは、社会保険料を拠出した対価として日本年金機構または共済組合等の年金保険者から支払われる国民年金、厚生年金、共済年金の各制度に基づく遺族年金・障害年金を指します。

居住費・食費の負担限度額

各利用者負担段階の居住費・食費は下記のとおりです。下表の負担限度額までを負担し、超えた分は介護保険から給付等されます。

一日あたりの負担限度額および基準費用額
利用者負担段階	食費		居住費（滞在費）
利用者負担段階	施設サービス	短期入所サービス	多床室（特養等）	多床室（老健、療養等）	従来型個室（特養等）	従来型個室（老健、療養等）	ユニット型準個室	ユニット型個室
第1段階	300円	300円	0円	0円	380円	550円	550円	880円
第2段階	390円	600円	430円	430円	480円	550円	550円	880円
第3段階（1）	650円	1,000円	430円	430円	880円	1,370円	1,370円	1,370円
第3段階（2）	1,360円	1,300円	430円	430円	880円	1,370円	1,370円	1,370円
第4段階（基準費用額）	1,445円		915円	437円	1,231円	1,728円	1,728円	2,066円

第4段階（基準費用額）の負担額は、平均的な費用の額等を勘案して厚生労働省が定める額です。利用者負担第4段階の人の費用は入所される施設に直接お問い合わせください。

申請に必要なもの

介護保険負担額認定申請書（裏面に同意書あり）

介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル:191.1KB)
【記入例】介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル:263.2KB)
注：提出の際には、記入漏れがないかをご確認ください。

預貯金等の資産の額がわかる書類

預貯金等の資産の額がわかる書類
対象となる資産の種類	必要な書類
預貯金（普通・定期）	通帳の写し（3か所）口座名義等の記載ページ（通帳表紙の裏面）最新の年金の振り込みが確認できるページ口座残高の記載ページ（残高の記帳が最新のもの）通帳を紛失されている場合、口座名義が確認できるキャッシュカードの写しとATMで発行される「ご利用明細」の写しの添付でも可能です。
有価証券、投資信託	証券会社や銀行、信託銀行の口座名義等と残高の記載箇所の写し（ウェブサイトの写しも可）
金・銀（積立購入を含む）など、購入先の講座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属	購入先の銀行等の口座名義等と口座残高の記載箇所の写し（ウェブサイトの写しも可）
現金（いわゆるタンス預金）	申請書にその額を記入する。